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※当院からの日時の提示にご同意頂いた時点でご予約が確定します。

※確定した予約のキャンセルをされる場合には、お手数ですがメールかお電話にてお願いします。

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性別 アフターピルは 使用者本人(女性)のみ への処方になります。
希望施術内容【必須】  例 アフターピル
同時処方について【必須】
※支払方法は現金のみになります。
診察ご希望日【必須】

※ 当日のご予約は、お電話 045-476-5525 にてお願い致します。

第1希望  必須   月    日    時間 

第2希望  任意   月    日    時間 

※ 日曜、水曜日は休診日です。

ご連絡可能な電話番号 【必須】 ※ 半角英数  例:090-3333-4444
※ご予約確定の為、必ずお電話かメールにて、ご確認のご連絡をさせて頂いております。
※ 予約時間を過ぎた場合は電話確認いたします。
その他、ご要望やご質問などがありましたらご記入ください。

 

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